:
:
Aizmirsu paroli  
 
 
 

Darbs:

membranozās daļas iekaisums un fibroze, kas rada atrioventrikulārā mezgla bojājumu.
Aortālās regurgitācijas cēlonis ir aortas sienas un vārstuļa iekaisums un rētošanās. Vārstuļa viras fibrozējas, sabiezē un deformējas. Šis bojājums ir identisks aortālā vārstuļa bojājumam, ko novēro ankilozējošā spondilīta gadījumā. Aortālā regurgitācija attīstās vidēji pēc 15 gadu ilgas slimošanas. Aortīts var komplicēties ar vainagartēriju stenozi. Ehokardiogrammā aortas sākumdaļas bojājumu var atklāt jau pirms klīniski konstatējamas regurgitācijas vai sirds blokādes.
Bergfeldt ar kolēģiem, izmeklējot 91 pacientu ar aortālu regurgitāciju, atklājuši grupu pacientu, proti, 24 pacientus ar aortālu regurgitāciju un smagas pakāpes vadīšanas traucējumiem, kuriem nebija atrodams cēlonis sirds bojājumam un kuriem nebija nekādu ankilozējošā spondilīta vai Reitera sindroma pazīmju. 22 no viņiem tika pārbaudīts HLA-B27, un 17 pacientiem tas bija pozitīvs. Tas liek domāt, ka sirds bojājums ir atsevišķa, ar HLA-B27 asociēta patoloģiskā procesa izpausme.
Citas izpausmes
Aprakstīti četri gadījumi, kad Reitera sindroms saistījies ar IgA glomerulonefrītu. Hronisks Reitera sindroms var komplicēties ar nieru amiloidozi. No retām komplikācijām minamas kraniālas un perifēras neiropātijas, kolagenozs kolīts, tromboflebīts, purpura un livedo reticularis.


Ar HIV infekciju saistītā spondilartropātija

Spondilartropātija ir viena no biežākām reimatoloģiskām komplikācijām pacientiem, kuri inficēti ar HIV. Taizemē viens pēc otra atklāti 100 seropozitīvi HIV pacienti ar muskuļu un locītavu simptomiem. 55 no viņiem diagnosticēta spondilartropātija. Vairumam šo pacientu (76,4%) HIV infekcija atklāta pēc spondilartropātijas simptomu parādīšanās. Tādēļ jau spondilartropātijas sākumstadijā pacientiem jāveic tests uz HIV.
Šiem pacientiem tipisks akūts, asimetrisks oligoartrīts apakšējās ekstremitātēs, entezīts un sāpes muguras lejasdaļā.
Iespējams, ka spondilartropātijas lielā izplatība noteiktos ģeogrāfiskos reģionos ir skaidrojama ar tās saistību ar HIV infekciju. Zambijā no 703 pacientiem, kas 44 mēnešu laikā pirmo reizi izmeklēti artrītu klīnikā, 406 pacientiem atklāta spondilartropātija. 207 no viņiem diagnosticēta nediferencēta spondilartropātija un 170 – reaktīvs artrīts. Šajās divās pacientu grupās HIV pozitīvi bija attiecīgi 98% un 87%. Interesanti, ka no 30 pacientiem, testētiem uz HLA-B27, neviens nebija pozitīvs. Artrīts norisēja agresīvi un ilgstoši.

Juvenilā spondilartropātija

Juvenilā spondilartropātija bieži sastopama metisiem Meksikā, ķīniešiem, indiešiem un ziemeļafrikāņiem. Atšķirībā no spondilartropātijas, kas sākusies pieaugušā vecumā, iesākumā nav aksiālo izpausmju. Slimība sākas ar perifēru artrītu un entezītu, galvenokārt apakšējās ekstremitātēs. Turpmākā norise var būt dažāda. Slimība var pāriet, var norisēt ar paasinājumiem un remisijām vai persistēt. Otra atšķirība ir tā, ka mēdz veidoties locītavu kontraktūra un ankiloze. Sevišķi apgrūtinošs ir pēdas entezīts. Daļai pacientu dažu gadu laikā attīstās ankilozējošais spondilīts.

LABORATORISKIE DATI

Viens no laboratoriskās diagnostikas uzdevumiem ir noskaidrot iespējamo izraisītāju infekciju. Šos testus veic arī tad, ja nav nekādu infekcijas simptomu. Rūpīgi izmeklējot pacientus ar nediferencētu oligoartrītu, 1/3 pacientu bez infekcijas klīniskiem simptomiem atrod Chlamydia vai kādas enterobaktērijas infekciju. Vienā no pētījumiem, kas aptvēra 234 pacientus ar nediferencētu oligoartrītu, 44% pacientu uroģenitālos uzsējumos atrasta mikrobu infekcija
(15% – Chlamydia, 14% – Mycoplasma, 28% – Ureaplasma). Šādu latentu Chlamydia izraisītais artrīts klīniski noris tāpat kā artrīts saistībā ar uretrīta simptomiem.
Lai identificētu Chlamydia infekcijas, jāņem urīna paraugi un uztriepes no dzimumorgāniem kultivēšanai vai nukleotīdu hibridizācijas testam. Tādu pašu iemeslu dēļ jāuzsēj izkārnījumi, lai pārbaudītu zarnu infekciju kā iespējamo artrīta izraisītāju. Negatīva atrade tomēr neizslēdz reaktīvu artrītu, ja anamnēzē ir caurejas epizode, jo mikrobi var izzust no izkārnījumiem pirms artrīta manifestēšanās. Antibakteriāliem seroloģiskiem testiem reaktīvā artrīta diagnostikā ir maza nozīme.
Otrs laboratoriskās diagnostikas uzdevums ir iekaisuma aktivitātes noteikšana. Slimības akūtā stadijā parasti ir mērena neitrofila leikocitoze, palielināts ESĀ, kā arī paaugstināts C reaktīvā proteīna un komplementa līmenis serumā. Mazinoties aktivitātei, šie rādītāji pakāpeniski normalizējas. Neliela normocitāra anēmija liecina par hronisku slimību. Antinukleārās antivielas un reimatoīdo faktoru neatrod. Nelielā pētījumā 12 no 22 reaktīva artrīta pacientiem konstatētas antineitrofilās citoplazmatiskās antivielas (ANCA), pārsvarā pret laktoferīnu un mieloperoksidāzi.
Sinoviālā šķidrumā ir dažādā pakāpē izteikta iekaisuma aina, tajā var būt lieli makrofāgi ar vakuolām, kas satur kodolu fragmentus un veselus leikocītus. Šos makrofāgus mēdz saukt par Reitera šūnām, tomēr tās nav specifiskas Reitera sindromam. Sinoviālā apvalka bioptātā redzama nespecifiska iekaisuma aina, nereti gan neitrofilu infiltrācija ir izteiktāka nekā reimatoīdā artrīta gadījumā, tomēr tas ļauj vienīgi izslēgt citas slimības, piemēram, mikobaktēriju ierosinātās infekcijas. Reaktīvo artrītu izraisījušo patogēnu noteikšanai sinoviālajā apvalkā un šķidrumā, izmantojot imūnhistoķīmiskās metodes, RT-PCR vai molekulu hibridizāciju, ir tik zems specifiskums un jutīgums, ka to klīniskā praksē neizmanto.
HLA-B27 noteikšana nav obligāta. Tas gan ietilpst Amor kritērijos. Tam ir zināma nozīme arī prognozes noteikšanā un aksiāla bojājuma, kardīta un uveīta paredzēšanā.

RENTGENDIAGNOSTIKA UN CITAS VIZUALIZĀCIJAS METODES

Slimības sākumā locītavu RTG var redzēt mīksto audu pietūkumu, ko rada izsvīdums locītavas dobumā, periartikulāra tūska, makstu un cīpslu iekaisums. Pirkstu forma atgādina cīsiņu. Papēža gļotsomiņas iekaisuma gadījumā var izzust papēža apvidus taukaudu josla.
Atšķirībā no reimatoīdā artrīta galvenā diagnostiskā pazīme ir nevis locītavu virsmas erozijas, bet gan reaktīva kaulaudu jaunveidošanās iekaisuma apvidū. Kaulaudu proliferācija raksturīga Reitera sindromam, psoriātiskajam artrītam un ankilozējošam spondilītam, un tā kalpo par galveno RTG diferenciāldiagnostisko pazīmi, diferencējot tās no reimatoīdā artrīta. Gar metakarpālo, metatarsālo un falangeālo cīpslu makstīm novērojams lineārs periostīts, bet apvidos, kuros saites piestiprinās pie kaula (calcaneus, tuber ischiadicum, fibula, tuberositas tibiae, trochanter major et minor), redzami masīvi periostāli pieši ar neskaidrām kontūrām. Mēdz novērot cīpslu kalcināciju un osifikāciju. Papēža entezopātija sevišķi raksturīga juvenilajam Reitera sindromam. Plaukstu un pēdu sīkajās locītavās dažkārt veidojas kaulainas ankilozes, tomēr šī pazīme drīzāk liecina par psoriātisko artrītu.
Reitera sindromam un psoriātiskajam artrītam raksturīga atrade mugurkaula RTG ir asimetriska paravertebrāla osifikācija, kas pēc formas atgādina komatus. Visbiežāk tā veidojas trīs apakšējo krūšu un trīs augšējo lumbālo skriemeļu līmenī. Šāda RTG aina sastopama daudz biežāk nekā relatīvi plānākie sindesmofīti un difūzs bojājums t.s. bambusveida mugurkaula formā, kas tipiski ankilozējošam spondilītam. Arī skriemeļu blokveida forma un atlantoaksiāla subluksācija ir reti sastopama.
Nereti muguras sāpju cēlonis ir starpskriemeļu skrimšļu iekaisums (spondilodiscīts), kas bieži netiek diagnosticēts. To var atklāt ar magnētiskās rezonanses vizualizācijas metodi (MRI). Discīts attīstās 12 no 20 pacientiem ar spondilartropātiju un iekaisīga rakstura sāpēm muguras lejasdaļā. 30% šo gadījumu parastās RTG ir bez redzamas patoloģijas. Pēc discīta RTG pazīmēm spondilartropātiju nevar atšķirt no mugurkaula infekcijas, ja vien infekcijas process nav izplatījies uz blakus esošām struktūrām.
Entezīta diagnostikai tiek izmantota kā scintigrāfija, tā MRI, tomēr priekšroka dodama ultrasonogrāfijai (US): tā ir jutīga metode, turklāt neinvazīva. Ar US metodi konstatēts, ka spondilartropātijas pacientiem 50% gadījumu attīstās entezīts. Ar US iespējams diagnosticēt arī plantāru fascītu un novērtēt, kā uz to iedarbojas lokālas kortikosteroīdu injekcijas.
Spondilartropātijas pacientiem samērā bieži attīstās osteoporoze. Sindesmofītu dēļ kaulu blīvuma noteikšanai nav piemērota duālās RTG staru enerģijas absorbciometrija (dual-energy x-ray absorptiometry), kuru plaši izmanto vispārējā praksē. Spondilartropātijas gadījumā noderīgāka ir kompjūtertomogrāfija (CT).
Spondilartropātiju galvenā klīniskā pazīme ir sakroileīts. Droši to diagnosticēt var vienīgi RTG, jo pacienta sūdzības un fizikālās izmeklēšanas dati ir nespecifiski. Iegurņa RTG jāveic ikvienā gadījumā, kad rodas aizdomas par spondilartropātiju. Sakroileīta pazīmes RTG konstatē 5-10% pacientu slimības agrīnā stadijā, bet turpmākā gaitā – līdz pat 70% pacientu ar hronisku Reitera sindromu. Lai gan Reitera sindroma gadījumā unilaterālas pārmaiņas novēro daudz biežāk nekā ankilozējošā spondilīta gadījumā, tas ir raksturīgi tikai agrīnām slimības stadijām. Reitera sindroma hroniskas norises gaitā attīstās bilaterāls sakroiliālo locītavu bojājums.
Sakroiliālās locītavas vislabāk redzamas taisnā (A-P) projekcijā. Ja parastā RTG nepārprotami redzamas sakroileīta pazīmes, nekādas papildu vizualizācijas metodes nav nepieciešamas. Jutīgākas metodes nākas izmantot sakroileīta agrīnās stadijās, kad RTG aina vēl ir normāla.

3. TABULA. Sakroileīta diagnostika
1. Vienmēr vispirms izdara parasto RTG.2. Ja RTG aina ir normāla vai neskaidra un ļoti iespējama spondilartropātija, jāizmanto CT.3. Jutīgākas un informatīvākas ir MRI un dinamiskā MRI, taču pagaidām nav standartu to klīniskai novērtēšanai.

Ja RTG aina ir normāla vai šaubīga, vislabāk izmantot CT. Ar šo metodi iespējams agri diagnosticēt erozijas un sklerozi. Subhondrāla skleroze sakroiliālo locītavu iliālajā daļā dabiski veidojas novecojot, tādēļ tā ne vienmēr liecina par iekaisumu.
MRI un dinamiskā MRI starpskriemeļu disku patoloģijas diagnostikā ir jutīgākas par CT, – tās izmanto tad, ja CT atrade ir negatīva. Bez tam dinamiskā


Atpakaļ  1  2  3  [4]  5  Tālāk

Komentāri

Alfredavale 7 26
wh0cd785007 NOLVADEX


Alfredavale 22 45
wh0cd123735 bupropion tablet tadacip price


CharlesNen 1 1
wh0cd344156 precose pepcid keflex where to buy gyne-lotrimin


Alfredavale 1 4
wh0cd887094 buy ampicillin metronidazole azithromycin viagra discounted


CharlesNen 1 5
wh0cd829869 permethrin cream


Alfredavale 1 6
wh0cd95114 flagyl 500 mg tablet sildenafil without a prescription paxil headaches allopurinol generic elocon ointment cephalexin levaquin


TracyFet 1 18
wh0cd181861 buy colchicine synthroid generic example


Kennethbab 1 19
wh0cd315531 buy ventolin inhaler without prescription amitriptyline medrol asacol for ulcerative colitis cheap vardenafil furosemide seroquel


CharlesNen 1 20
wh0cd168595 provera tablets Lipitor


Bennyinget 1 20
wh0cd344155 generic quibron-t buy reminyl buy rulide


CharlesNen 1 22
wh0cd95122 viagra buy celebrex tadalafil


CharlesNen 2
wh0cd519725 cyklokapron generic cleocin avodart crestor nolvadex tamoxifen citrate albuterol keftab without prescription


Alfredavale 2 1
wh0cd989193 buy colchicine view website


Alfredavale 2 7
wh0cd960565 drug lipitor example here Nexium


Bennyinget 2 8
wh0cd813632 prevacid trandate buy quibron-t fosamax imdur generic equivalent


Bennyinget 2 10
wh0cd740156 eurax online provera albendazole


CharlesNen 12 8
wh0cd842248 РЎlomipramine vardenafil prices Cardura triamterene


Kennethbab 13 2
wh0cd666683 florinef buy eldepryl suprax compazine flomax


Eugenephedo 13 17
wh0cd577859 generic for abilify lasixonline Purchase Bentyl


CharlesNen 13 21
wh0cd356548 allopurinol 100mg buy vermox abilify generic purchase acyclovir online proscar


Bennyinget 14 12
wh0cd283083 article source view


Alfredavale 14 13
wh0cd164751 bentyl atenolol cialis sildenafil for sale buy propranolol eurax atarax check out your url


Alfredavale 15 1
wh0cd752545 duphaston without prescription avapro cost buy levothroid


Kennethbab 15 13
wh0cd209604 aygestin online viagra soft tabs 50 mg online doxycycline colchicine epocrates wellbutrin 450 xl


Kennethbab 16 1
wh0cd752537 Nolvadex Without Prescription cymbalta motrin 800 mg


CharlesNen 16 20
wh0cd442416 cyklokapron erythromycin actonel prozac


Kennethbab 17 9
wh0cd413795 acyclovir


Alfredavale 17 12
wh0cd250615 Buy Provera online vardenafil proscar no rx Flagyl W/O RX


Kennethbab 17 13
wh0cd193374 Furosemide 40mg bupropion online


CharlesNen 17 17
wh0cd544509 azithromycin buy online no prescription Lasix buspar online Cialis Generic Wellbutrin


CharlesNen 17 19
wh0cd471036 micronase online lanoxin 125 mcg for more info lamisil af cream as an example pletal


Eugenephedo 17 20
wh0cd165634 lasix for sale avodart buy advair on line medrol propecia albuterol celebrex discount zoloft price


Michaelaxiog 18 3
wh0cd516774 where can i buy nizoral shampoo generic gasex buy micardis more hints ditropan triphala powder for eyes suprax price generic for lanoxin


Alfredavale 18 4
wh0cd617978 generic triamterene advair generic buying diflucan tetracycline orders without a prescription bentyl buy tadalafil doxycycline viagra


Alfredavale 18 6
wh0cd499658 ponstel buy reminyl topamax for bipolar 2 ceftin for strep throat benzac confido dilantin


Kennethbab 18 9
wh0cd368942 Medrol bentyl Online Indocin Celebrex rogaine pills


Kennethbab 18 11
wh0cd295467 antibiotics cipro buy cafergot online


CharlesNen 18 11
wh0cd867037 zoloft BUY FLAGYL ANTIBIOTIC


CharlesNen 18 19
wh0cd103667 prevacid artane zyvox


Eugenephedo 18 23
wh0cd635098 generic toprol generic sinequan view website


Alfredavale 19 12
wh0cd234386 indocin 50 mg toradol generic ventolin ciprofloxacin 500mg antibiotics evecare paroxetine


Bennyinget 19 16
wh0cd132293 cymbalta 30mg


CharlesNen 20 2
wh0cd748703 buy clonidine additional reading


CharlesNen 20 4
wh0cd675230 amoxicillin 875 mg wellbutrin generic


Kennethbab 20 5
wh0cd499660 get more information buy advair


Alfredavale 20 6
wh0cd307859 dulcolax bisacodyl pristiq generic cost buy zaditor mestinon price mestinon herbolax flovent


Alfredavale 20 8
wh0cd409960 generic triamterene flagyl medrol pak


CharlesNen 20 14
wh0cd234388 speman dilantin 4mg aleve more bonuses buy himplasia protonix example here himcolin


Alfredavale 20 17
wh0cd116066 Clonidine HCL


Bennyinget 20 18
wh0cd13967 mestinon ditropan hytrin view site purim


Michaelaxiog 20 23
wh0cd545409 cordarone arava desogen keflex dilantin reminyl without prescription styplon without prescription buy hair loss cream


CharlesNen 21 2
wh0cd630383 cefixime


Alfredavale 21 8
wh0cd336490 clonidine 1 mg tadalafil sildenafil vermox tablets


Alfredavale 21 13
wh0cd365109 Buy Tretinoin Online Buy Sildenafil Citrate retin a tretinoin cream 0.05


CharlesNen 22 2
wh0cd585528 zestoretic 10 12.5 mg buy dulcolax pamelor anxiety generic hytrin generic micronase generic benzac prescription claritin


Alfredavale 22 7
wh0cd467204 anafranil price sildenafil


Alfredavale 22 19
wh0cd863209 desogen zyvox 600 mg price digoxin generic aceon zovirax ilosone online ceftin cozaar


CharlesNen 23 4
wh0cd863196 prednisone synthroid 75 mcg buy advair on line prozac avana


Alfredavale 23 16
wh0cd891826 alesse generic trandate your domain name allegra 180 singulair over the counter equivalent singulair oral


Bennyinget 23 21
wh0cd495829 doxycycline where to buy synthroid online stromectol buy


CharlesNen 23 21
wh0cd201930 Zovirax nootropil Buy Levaquin example


CharlesNen 24 7
wh0cd965294 view homepage generic effexor retin-a


Kennethbab 24 19
wh0cd54982 hydrochlorothiazide medrol 4mg paxil 20 mg weight loss robaxin


AaronTof 25 1
wh0cd280122 bentyl cost


Alfredavale 25 5
wh0cd304028 viagra soft vardenafil price furosemide online


Bennyinget 25 6
wh0cd993923 advair purchase effexor xr retin a price


CharlesNen 25 12
wh0cd626552 triamterene web site albuterol tretinoin cream 0.25 buy online buy suhagra look at this


Eugenephedo 25 12
wh0cd206647 abilify generic BUY PROZAC Citalopram


TracyFet 25 13
wh0cd206649 cheapest prednisone no prescription triamterene 37.5 mg hctz 25mg caps


Kennethbab 25 17
wh0cd83606 cheap yasmin Generic Cymbalta


TracyFet 25 19
wh0cd133176 erythromycin


Bennyinget 26 1
wh0cd112226 minocycline for lyme decadron iv pepcid extra strength isoptin lotensin trental


Alfredavale 26 2
wh0cd581696 elimite strattera


CharlesNen 26 6
wh0cd949067 albuterol online amoxil cytotec


Alfredavale 26 8
wh0cd287796 bentyl tablets paxil sleep price of doxycycline


Kennethbab 26 10
wh0cd332648 elimite zyprexa 2.5 avodart generic equivalent femcare online


Bennyinget 26 16
wh0cd361280 lipitor cost BUY ANAFRANIL buy retin-a


TracyFet 26 17
wh0cd602647 isotretinoin triamterene toradol tablets


Kennethbab 27 3
wh0cd802105 serpina paxil brain zaps zyban NEXIUM


Alfredavale 27 4
wh0cd67379 buy celebrex online


Alfredavale 27 7
wh0cd67379 alavert d-12 aciclovir 200 mg as an example vardenafil hydrochloride plendil


Alfredavale 27 11
wh0cd904221 yasmin birth control pills


CharlesNen 28 2
wh0cd712408 best acai lioresal baclofen septilin duricef imodium dramamine calan rulide


Alfredavale 28 4
wh0cd198096 buy clarinex where can i buy zovirax cream coreg cr dulcolax kemadrin buy lithium menosan actonel price


Kennethbab 28 11
wh0cd463365 super avana indocin prednisone 5 mg Fluoxetine Without Prescription


Alfredavale 28 13
wh0cd814507 bupropion online buy geriforte albuterol flagyl


Bennyinget 29 2
wh0cd887975 celebrex price sildenafil citrate online


CharlesNen 29 6
wh0cd594087 where can i buy vermox benicar methotrexate where can i buy albuterol online abana generic nimotop buy vardenafil online purchase erythromycin


Alfredavale 29 9
wh0cd961460 Buy Hydrochlorothiazide effexor xr buy valtrex


CharlesNen 29 12
wh0cd373664 Prozac Tabs


Alfredavale 29 13
wh0cd990081 buy avana


Kennethbab 30 3
wh0cd667557 triamterene generic doxycycline buy no prescription amoxicillin


Alfredavale 1
wh0cd504384 cyclobenzaprine cost desogen ditropan xl 5mg bystolic revatio buy chloramphenicol nizoral pills


Bennyinget 1
wh0cd871753 clozaril clozapine lopid singulair diovan


Kennethbab 1
wh0cd402286 furosemide 40 mg bentyl 20 mg price lasix


Kennethbab 1
wh0cd724801 singulair tablets buy arimidex Buy Nexium


CharlesNen 1 1
wh0cd312580 motilium albendazole over the counter motilium canada retin-a online site buy cafergot online


Alfredavale 1 1
wh0cd239117 decadron prazosin lotensin hair loss cream menosan without prescription sustiva visit website diabecon


Alfredavale 1 2
wh0cd267737 viagra from india otc viagra


Bennyinget 1 2
wh0cd341202 dapoxetine


Kennethbab 1 2
wh0cd708569 cardura drug


Alfredavale 1 2
wh0cd810673 where can i buy cialis online bentyl for nausea metformin hydrochloride


Kennethbab 1 2
wh0cd488148 clomid online cheap levitra Anafranil For Anxiety


Alfredavale 1 3
wh0cd810664 Generic Cymbalta anafranil


Bennyinget 1 3
wh0cd590247 Cheap Dapoxetine motilium online viagra 100mg pills


CharlesNen 1 3
wh0cd986236 revia vermox tetracycline buy amoxil nexium cheap clindamycin hcl


Bennyinget 1 4
wh0cd839299 inderal where can i buy periactin sinequan clomid buspar synthroid celebrex


Bennyinget 1 4
wh0cd251500 rulide cozaar florinef citation where to buy vitamin c without bioflavonoids sinemet cr


CharlesNen 1 5
wh0cd647493 levitra metformin buy kamagra celebrex homepage prednisolone clomid male


Kennethbab 1 5
wh0cd794441 here i found it propecia generic price how much is metformin


Kennethbab 1 5
wh0cd720968 celebrex provera lisinopril zithromax 100 mg retin-a


Kennethbab 1 10
wh0cd427072 prednisolone citalopram 5 mg synthroid 50mg


Bennyinget 1 11
wh0cd382231 Doxycycline 100 Mg cialis pharmacy tadacip online furosemide cost retin-a


Michaelaxiog 1 26
wh0cd174602 acticin bentyl 10 mg baclofen buy