:
:
Aizmirsu paroli  
 
 
 

Darbs:

membranozās daļas iekaisums un fibroze, kas rada atrioventrikulārā mezgla bojājumu.
Aortālās regurgitācijas cēlonis ir aortas sienas un vārstuļa iekaisums un rētošanās. Vārstuļa viras fibrozējas, sabiezē un deformējas. Šis bojājums ir identisks aortālā vārstuļa bojājumam, ko novēro ankilozējošā spondilīta gadījumā. Aortālā regurgitācija attīstās vidēji pēc 15 gadu ilgas slimošanas. Aortīts var komplicēties ar vainagartēriju stenozi. Ehokardiogrammā aortas sākumdaļas bojājumu var atklāt jau pirms klīniski konstatējamas regurgitācijas vai sirds blokādes.
Bergfeldt ar kolēģiem, izmeklējot 91 pacientu ar aortālu regurgitāciju, atklājuši grupu pacientu, proti, 24 pacientus ar aortālu regurgitāciju un smagas pakāpes vadīšanas traucējumiem, kuriem nebija atrodams cēlonis sirds bojājumam un kuriem nebija nekādu ankilozējošā spondilīta vai Reitera sindroma pazīmju. 22 no viņiem tika pārbaudīts HLA-B27, un 17 pacientiem tas bija pozitīvs. Tas liek domāt, ka sirds bojājums ir atsevišķa, ar HLA-B27 asociēta patoloģiskā procesa izpausme.
Citas izpausmes
Aprakstīti četri gadījumi, kad Reitera sindroms saistījies ar IgA glomerulonefrītu. Hronisks Reitera sindroms var komplicēties ar nieru amiloidozi. No retām komplikācijām minamas kraniālas un perifēras neiropātijas, kolagenozs kolīts, tromboflebīts, purpura un livedo reticularis.


Ar HIV infekciju saistītā spondilartropātija

Spondilartropātija ir viena no biežākām reimatoloģiskām komplikācijām pacientiem, kuri inficēti ar HIV. Taizemē viens pēc otra atklāti 100 seropozitīvi HIV pacienti ar muskuļu un locītavu simptomiem. 55 no viņiem diagnosticēta spondilartropātija. Vairumam šo pacientu (76,4%) HIV infekcija atklāta pēc spondilartropātijas simptomu parādīšanās. Tādēļ jau spondilartropātijas sākumstadijā pacientiem jāveic tests uz HIV.
Šiem pacientiem tipisks akūts, asimetrisks oligoartrīts apakšējās ekstremitātēs, entezīts un sāpes muguras lejasdaļā.
Iespējams, ka spondilartropātijas lielā izplatība noteiktos ģeogrāfiskos reģionos ir skaidrojama ar tās saistību ar HIV infekciju. Zambijā no 703 pacientiem, kas 44 mēnešu laikā pirmo reizi izmeklēti artrītu klīnikā, 406 pacientiem atklāta spondilartropātija. 207 no viņiem diagnosticēta nediferencēta spondilartropātija un 170 – reaktīvs artrīts. Šajās divās pacientu grupās HIV pozitīvi bija attiecīgi 98% un 87%. Interesanti, ka no 30 pacientiem, testētiem uz HLA-B27, neviens nebija pozitīvs. Artrīts norisēja agresīvi un ilgstoši.

Juvenilā spondilartropātija

Juvenilā spondilartropātija bieži sastopama metisiem Meksikā, ķīniešiem, indiešiem un ziemeļafrikāņiem. Atšķirībā no spondilartropātijas, kas sākusies pieaugušā vecumā, iesākumā nav aksiālo izpausmju. Slimība sākas ar perifēru artrītu un entezītu, galvenokārt apakšējās ekstremitātēs. Turpmākā norise var būt dažāda. Slimība var pāriet, var norisēt ar paasinājumiem un remisijām vai persistēt. Otra atšķirība ir tā, ka mēdz veidoties locītavu kontraktūra un ankiloze. Sevišķi apgrūtinošs ir pēdas entezīts. Daļai pacientu dažu gadu laikā attīstās ankilozējošais spondilīts.

LABORATORISKIE DATI

Viens no laboratoriskās diagnostikas uzdevumiem ir noskaidrot iespējamo izraisītāju infekciju. Šos testus veic arī tad, ja nav nekādu infekcijas simptomu. Rūpīgi izmeklējot pacientus ar nediferencētu oligoartrītu, 1/3 pacientu bez infekcijas klīniskiem simptomiem atrod Chlamydia vai kādas enterobaktērijas infekciju. Vienā no pētījumiem, kas aptvēra 234 pacientus ar nediferencētu oligoartrītu, 44% pacientu uroģenitālos uzsējumos atrasta mikrobu infekcija
(15% – Chlamydia, 14% – Mycoplasma, 28% – Ureaplasma). Šādu latentu Chlamydia izraisītais artrīts klīniski noris tāpat kā artrīts saistībā ar uretrīta simptomiem.
Lai identificētu Chlamydia infekcijas, jāņem urīna paraugi un uztriepes no dzimumorgāniem kultivēšanai vai nukleotīdu hibridizācijas testam. Tādu pašu iemeslu dēļ jāuzsēj izkārnījumi, lai pārbaudītu zarnu infekciju kā iespējamo artrīta izraisītāju. Negatīva atrade tomēr neizslēdz reaktīvu artrītu, ja anamnēzē ir caurejas epizode, jo mikrobi var izzust no izkārnījumiem pirms artrīta manifestēšanās. Antibakteriāliem seroloģiskiem testiem reaktīvā artrīta diagnostikā ir maza nozīme.
Otrs laboratoriskās diagnostikas uzdevums ir iekaisuma aktivitātes noteikšana. Slimības akūtā stadijā parasti ir mērena neitrofila leikocitoze, palielināts ESĀ, kā arī paaugstināts C reaktīvā proteīna un komplementa līmenis serumā. Mazinoties aktivitātei, šie rādītāji pakāpeniski normalizējas. Neliela normocitāra anēmija liecina par hronisku slimību. Antinukleārās antivielas un reimatoīdo faktoru neatrod. Nelielā pētījumā 12 no 22 reaktīva artrīta pacientiem konstatētas antineitrofilās citoplazmatiskās antivielas (ANCA), pārsvarā pret laktoferīnu un mieloperoksidāzi.
Sinoviālā šķidrumā ir dažādā pakāpē izteikta iekaisuma aina, tajā var būt lieli makrofāgi ar vakuolām, kas satur kodolu fragmentus un veselus leikocītus. Šos makrofāgus mēdz saukt par Reitera šūnām, tomēr tās nav specifiskas Reitera sindromam. Sinoviālā apvalka bioptātā redzama nespecifiska iekaisuma aina, nereti gan neitrofilu infiltrācija ir izteiktāka nekā reimatoīdā artrīta gadījumā, tomēr tas ļauj vienīgi izslēgt citas slimības, piemēram, mikobaktēriju ierosinātās infekcijas. Reaktīvo artrītu izraisījušo patogēnu noteikšanai sinoviālajā apvalkā un šķidrumā, izmantojot imūnhistoķīmiskās metodes, RT-PCR vai molekulu hibridizāciju, ir tik zems specifiskums un jutīgums, ka to klīniskā praksē neizmanto.
HLA-B27 noteikšana nav obligāta. Tas gan ietilpst Amor kritērijos. Tam ir zināma nozīme arī prognozes noteikšanā un aksiāla bojājuma, kardīta un uveīta paredzēšanā.

RENTGENDIAGNOSTIKA UN CITAS VIZUALIZĀCIJAS METODES

Slimības sākumā locītavu RTG var redzēt mīksto audu pietūkumu, ko rada izsvīdums locītavas dobumā, periartikulāra tūska, makstu un cīpslu iekaisums. Pirkstu forma atgādina cīsiņu. Papēža gļotsomiņas iekaisuma gadījumā var izzust papēža apvidus taukaudu josla.
Atšķirībā no reimatoīdā artrīta galvenā diagnostiskā pazīme ir nevis locītavu virsmas erozijas, bet gan reaktīva kaulaudu jaunveidošanās iekaisuma apvidū. Kaulaudu proliferācija raksturīga Reitera sindromam, psoriātiskajam artrītam un ankilozējošam spondilītam, un tā kalpo par galveno RTG diferenciāldiagnostisko pazīmi, diferencējot tās no reimatoīdā artrīta. Gar metakarpālo, metatarsālo un falangeālo cīpslu makstīm novērojams lineārs periostīts, bet apvidos, kuros saites piestiprinās pie kaula (calcaneus, tuber ischiadicum, fibula, tuberositas tibiae, trochanter major et minor), redzami masīvi periostāli pieši ar neskaidrām kontūrām. Mēdz novērot cīpslu kalcināciju un osifikāciju. Papēža entezopātija sevišķi raksturīga juvenilajam Reitera sindromam. Plaukstu un pēdu sīkajās locītavās dažkārt veidojas kaulainas ankilozes, tomēr šī pazīme drīzāk liecina par psoriātisko artrītu.
Reitera sindromam un psoriātiskajam artrītam raksturīga atrade mugurkaula RTG ir asimetriska paravertebrāla osifikācija, kas pēc formas atgādina komatus. Visbiežāk tā veidojas trīs apakšējo krūšu un trīs augšējo lumbālo skriemeļu līmenī. Šāda RTG aina sastopama daudz biežāk nekā relatīvi plānākie sindesmofīti un difūzs bojājums t.s. bambusveida mugurkaula formā, kas tipiski ankilozējošam spondilītam. Arī skriemeļu blokveida forma un atlantoaksiāla subluksācija ir reti sastopama.
Nereti muguras sāpju cēlonis ir starpskriemeļu skrimšļu iekaisums (spondilodiscīts), kas bieži netiek diagnosticēts. To var atklāt ar magnētiskās rezonanses vizualizācijas metodi (MRI). Discīts attīstās 12 no 20 pacientiem ar spondilartropātiju un iekaisīga rakstura sāpēm muguras lejasdaļā. 30% šo gadījumu parastās RTG ir bez redzamas patoloģijas. Pēc discīta RTG pazīmēm spondilartropātiju nevar atšķirt no mugurkaula infekcijas, ja vien infekcijas process nav izplatījies uz blakus esošām struktūrām.
Entezīta diagnostikai tiek izmantota kā scintigrāfija, tā MRI, tomēr priekšroka dodama ultrasonogrāfijai (US): tā ir jutīga metode, turklāt neinvazīva. Ar US metodi konstatēts, ka spondilartropātijas pacientiem 50% gadījumu attīstās entezīts. Ar US iespējams diagnosticēt arī plantāru fascītu un novērtēt, kā uz to iedarbojas lokālas kortikosteroīdu injekcijas.
Spondilartropātijas pacientiem samērā bieži attīstās osteoporoze. Sindesmofītu dēļ kaulu blīvuma noteikšanai nav piemērota duālās RTG staru enerģijas absorbciometrija (dual-energy x-ray absorptiometry), kuru plaši izmanto vispārējā praksē. Spondilartropātijas gadījumā noderīgāka ir kompjūtertomogrāfija (CT).
Spondilartropātiju galvenā klīniskā pazīme ir sakroileīts. Droši to diagnosticēt var vienīgi RTG, jo pacienta sūdzības un fizikālās izmeklēšanas dati ir nespecifiski. Iegurņa RTG jāveic ikvienā gadījumā, kad rodas aizdomas par spondilartropātiju. Sakroileīta pazīmes RTG konstatē 5-10% pacientu slimības agrīnā stadijā, bet turpmākā gaitā – līdz pat 70% pacientu ar hronisku Reitera sindromu. Lai gan Reitera sindroma gadījumā unilaterālas pārmaiņas novēro daudz biežāk nekā ankilozējošā spondilīta gadījumā, tas ir raksturīgi tikai agrīnām slimības stadijām. Reitera sindroma hroniskas norises gaitā attīstās bilaterāls sakroiliālo locītavu bojājums.
Sakroiliālās locītavas vislabāk redzamas taisnā (A-P) projekcijā. Ja parastā RTG nepārprotami redzamas sakroileīta pazīmes, nekādas papildu vizualizācijas metodes nav nepieciešamas. Jutīgākas metodes nākas izmantot sakroileīta agrīnās stadijās, kad RTG aina vēl ir normāla.


3. TABULA. Sakroileīta diagnostika
1. Vienmēr vispirms izdara parasto RTG.2. Ja RTG aina ir normāla vai neskaidra un ļoti iespējama spondilartropātija, jāizmanto CT.3. Jutīgākas un informatīvākas ir MRI un dinamiskā MRI, taču pagaidām nav standartu to klīniskai novērtēšanai.

Ja RTG aina ir normāla vai šaubīga, vislabāk izmantot CT. Ar šo metodi iespējams agri diagnosticēt erozijas un sklerozi. Subhondrāla skleroze sakroiliālo locītavu iliālajā daļā dabiski veidojas novecojot, tādēļ tā ne vienmēr liecina par iekaisumu.
MRI un dinamiskā MRI starpskriemeļu disku patoloģijas diagnostikā ir jutīgākas par CT, – tās izmanto tad, ja CT atrade ir negatīva. Bez tam dinamiskā

Atpakaļ  1  2  3  [4]  5  Tālāk